姓名

身份證號碼

現場測量體溫

單位名稱

單位

個人住址

單位

個人

人員身份

□招標人代表□招標代理□投標人代表□評標專家□監督人

參加：□開標□評標

開評標室號

項目名稱

個人健康情況

有無發熱、乏力、干咳、氣促情況 □有   □無

最近14天是否來自（或途徑）疫情重點地區？

□否     □是   ，到達時間為：

最近14天是否離開過江西？□否   □是

最近14天是否有與來自疫情重點地區人員接觸？          

□否     □是  ，接觸時間為：

本人承諾以上信息真實準確。如有不實，愿承擔由此引發的一切后果及法律責任。

申報人（簽名）：           日期：

所在單位（公章）  

所在單位（公章）