姓名

身份證號碼

單位名稱

單位

個人住址

單位

個人

人員身份

□招標人代表□招標代理□投標人代表□評標專家

參加：□開標□評標

開評標室號

報建編號

標段號

項目名稱

個人健康情況

有無發熱、乏力、咳嗽、氣促情況□有□無

是否在2020年1月30日后來自（或途徑）疫情重點地區？

□否□是，到達時間為：

2020年1月30日至今是否離開過江西？□否□是

2020年1月30日至今是否有與來自疫情重點地區人員接觸情況？

□否□是，接觸時間為：

本人承諾以上信息真實準確。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。

申報人（簽名）：日期：  

所在單位（公章）