| 姓名 | 
 | 身份證號碼 | 
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| 單位名稱 | 
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| 單位 | 
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| 個人住址 | 
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| 單位 | 
 | 個人 | 
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| 人員身份 | □招標人代表□招標代理□投標人代表□評標專家 | ||
| 參加:□開標□評標 | 開評標室號 | 
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| 報建編號 | 
 | 標段號 | 
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| 項目名稱 | 
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| 個人健康情況 | |||
| 有無發熱、乏力、咳嗽、氣促情況□有□無 | |||
| 是否在2020年1月30日后來自(或途徑)疫情重點地區? □否□是,到達時間為: | |||
| 2020年1月30日至今是否離開過江西?□否□是 | |||
| 2020年1月30日至今是否有與來自疫情重點地區人員接觸情況? □否□是,接觸時間為: | |||
| 本人承諾以上信息真實準確。如有不實,愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。 
 申報人(簽名):日期: 所在單位(公章) | |||



 

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